6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında veri sahibi olarak talebinizin veri sorumlusu tarafından yerine getirilebilmesi için aşağıda yer alan başvuru formunu net ve tam doldurarak ve ıslak imzalı halini “Şemsettin Günaltay Cad No 228 Erenköy - Kadıköy / İstanbul/ Türkiye” adresine elden bizzat iletebilir, noter kanalıyla veya iadeli taahhütlü posta ile gönderebilirsiniz.
Başvurunuz en geç 30 gün içerisinde yanıtlanacaktır. Sunduğunuz bilgi ve belgelerde sorun veya eksiklik olması halinde sizinle iletişime geçilerek bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi talep edilecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun’un 13/2 maddesinde belirtilen otuz (30) günlük süre askıyaalınacaktır.
Hataların önlenmesi ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması için, kimlik ve yetki tespiti için SANİTA SAĞLIK’ın ek evrak ve bilgi (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi veya Pasaport sureti vb.) talep etme hakkı bulunmaktadır.
Bu formda belirttiğiniz bilgi ve belgeler tarafımızla ilişkinizi doğru bir şekilde tespit etmek ve size kanuni süre içerisinde eksiksiz yanıt verebilmek için talep edilmektedir.
KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN KİMLİK BİLGİLERİ
Adı – Soyadı
T.C. Kimlik No
Cep Telefonu
Adres
E-posta Adresi
Tarafımız ile Olan İlişkiniz
o Hasta / Hasta Adayı
o Diğer
o Çalışan / Eski Çalışan / Aday
o İş Birliği Ortağı / Danışman
Hasta, Hasta Adayı, Danışan için
En son alınan hizmet kapsamı ve tarihi:
Çalışan / Eski Çalışan / Aday için
Çalışma dönemi (yıl):
Adaylar için başvuru yılı:
İş Ortakları için/ Danışman / Hizmet Sunucusu / Tedarikçi
Firma adı:
İşbirliği konusu:
Diğer başvuranlar için
Tarafımızla ilişkiniz hakkında kısaca bilgi veriniz:
BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ (6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md.11)
Aşağıda 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11.maddesi uyarınca Veri Sorumlusu olan SANİTA SAĞLIK ‘tan veri sahibi olarak talep edebileceğiniz haklar belirtilmiştir. Seçtiğiniz haklara göre veri sorumlusu talebinizi değerlendirerek yasal süre içerisinde yazılı olarak sizlere iletecektir.
Talep No
Talep Konusu (İlgili Bölümü İşaretleyiniz)
1
KVKK Md.11/1-a
o SANİTA SAĞLIK ‘ın hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum
2
KVKK Md.11/1-b
o Eğer SANİTA SAĞLIK hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum
3
KVKK Md.11/1-c
o Eğer SANİTA SAĞLIK hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum
4
KVKK Md.11/1-ç
o Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum
5
KVKK Md.11/1-d
o Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum
6
KVKK Md.11/1-e
o Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;
TALEBİNİZ
(Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz.)
o Silinmesini talep ediyorum
o Yok edilmesini talep ediyorum
7
KVKK Md.11/1-f
o Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Yukarıda belirtilen Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini talep ediyorum
8
KVKK Md.11/1-f
o Silinmesini veya yok edilmesini talep ettiğim (Yukarıda belirtilen Talep No 6) kişisel verilerimin aktarılan üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini talep ediyorum
9
KVKK Md.11/1-g
o SANİTA SAĞLIK tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
10
KVKK Md.11/1-ğ
o Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.
Ayrıca KVKK da sayılan yukarıda belirtilen taleplere ek olarak Avrupa birliği vatandaşı ya da GDPR uygulama alanında olan ilgili kişiler açısından GDPR hükümleri kapsamında aşağıdaki haklar mevcuttur.
11
GDPR m.17
o Unutulma hakkı kapsamında verilerimin silinmesini talep ediyorum.
12
GDPR m.18
o Veri işleme kısıtlanma hakkımı kullanmak istiyorum.
13
GDPR m.20
o Veri taşınabilirliği hakkımı kullanmak istiyorum.
TALEP HAKKINDA AÇIKLAMA
Yukarıda belirttiğiniz talep ya da talepler hakkında yapmak istediğiniz ek açıklamayı iletiniz.
o Yukarıdaki talebim dışında başkaca açıklamam bulunmamaktadır.
EKLER
Başvurunuzla ilgili belge var ise belirterek bir örneğini form ekinde iletiniz.
Ek 1.
Ek 2.
Ek 3.
Ek 4.
Ek 5.
o Başvuru talebimin ekinde herhangi bir belge bulunmamaktadır.
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunun 11. maddesinde düzenlenen ve yukarıda belirtilen kişisel veri sahibinin haklarının icrası ve bu çerçevede veri sorumlusu olan SANİTA SAĞLIK tarafından Kanunun 13.maddesi uyarınca değerlendirme yapılabilmesi için talebinizin konusuna göre gereken bilgi ve belgeleri tarafımıza sağlamanız gerekmektedir.
Örneğin; yukarıda talep No: 5 de belirtildiği gibi Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin düzeltilebilmesi için kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri (Nüfus cüzdanı fotokopisi, pasaport fotokopisi, ikametgâh belgesi vb.) tarafımıza sağlamanız gerekmektedir.
Veri Sorumlusu sıfatıyla SANİTA SAĞLIK’a yapmış olduğum işbu başvurumun 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim.
o Cevabın formun ilk sayfasında belirtmiş olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum.
o Cevabın formun ilk sayfasında belirtmiş olduğum e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
İşbu toplam “Veri Sahiplerinin Haklarını Kullanmaları için Başvuru Formu toplam 5 sayfadan oluşmaktadır.
Başvuruda bulunan ilgili kişi (Kişisel Veri Sahibi)
